造血干细胞移植申请（具备造血干细胞移植能力的医院需经什么审批）
- 作者: 朱星睿
- 来源: 投稿
- 2024-12-11
1、造血干细胞移植申请
造血干细胞移植申请
申请人信息
姓名：出生日期：
性别：病情：
移植中心信息
移植中心名称：
联系地址：
联系电话：
联系邮箱：
捐献者信息
捐献者类型（亲属/非亲属）：
捐献者姓名（如果已知）：
HLA 相合性：
病情诊断确诊的疾病：
疾病分期：
预后：既往治疗情况：
移植方案移植类型（自体/异体）：
预处理方案：
预计移植日期：
医学支持主治医师姓名：
主治医师联系方式：
遗传咨询师姓名（如果已咨询）：
遗传咨询师联系方式：
财务信息预计移植费用：
医疗保险覆盖范围：
自付费用：
支持文件病历复印件
HLA 相合性证明
移植方案书
遗传咨询报告（如果已咨询）
财力证明
申请流程填写并提交此申请表。
提供所有支持文件。
接受移植中心的评估，包括医学检查和心理咨询。
等待移植中心批准。
提交方式请将此申请表连同所有支持文件发送至：
[移植中心联系人详细信息]
注意事项此申请表应由患者或其法定监护人填写。
请提供完整、准确的信息。
造血干细胞移植是一项复杂的手术，有潜在风险。患者必须充分理解这些风险并同意进行移植。
移植中心将审核所有申请并做出接受或拒绝的决定。
患者有权对移植中心的决定提出上诉。
2、具备造血干细胞移植能力的医院需经什么审批
卫生健康委
3、造血干细胞移植申请护理期多久
通常情况下，造血干细胞移植后的护理期需要持续约100天。分为以下几个阶段：
隔离期：术后前 3045 天，患者需要在无菌环境中进行隔离，预防感染。
脱毒期：术后 3060 天，患者接受抗病毒、抗真菌和抗细菌药物治疗，清除移植物抗宿主病（GVHD）。
观察期：术后 60100 天，患者出院后，仍需定期随访检查，监测白细胞恢复情况和是否存在 GVHD。
4、造血干细胞移植申请表怎么填写
造血干细胞移植申请表填写指南
基本信息申请人的姓名、出生日期、性别
联系地址、电话号码、电子邮件地址
主治医师姓名、联系方式
诊断信息（疾病类型、分期）
病史先前治疗记录（化疗、放疗、手术等）
既往疾病和过敏史
家族病史
移植相关信息
供者类型（自体、同种异体、异基因）
供者的姓名、年龄、性别、健康状况
预计移植日期
移植类型（骨髓移植、外周血干细胞移植）
预计移植后的护理计划
药物治疗当前服用的药物及其剂量
过去或正在进行的药物试验参与情况
社会支持家人或朋友的支持信息（姓名、联系方式）
照顾者的姓名和联系方式
保险信息
知情同意申请人确认已了解移植的风险和益处。
申请人同意参加移植程序。
其他信息宗教或文化信仰对移植的影响
对医院环境或护理计划的任何特殊要求
任何其他与移植相关的信息
填写提示：
使用清晰易懂的字迹或打字。
提供完整准确的信息。
在需要时，提供附件说明。
如果有任何问题，请咨询您的主治医师或移植协调员。
提交申请表之前，仔细校对信息。
请注意，造血干细胞移植申请表的具体格式和要求可能因医疗机构而异。请向您的移植团队索要具体申请表并按照其说明填写。
